Der Referentenentwurf leitet den Reformbedarf ungewöhnlich klar selbst her:

Die GKV wies 2024 zusammen mit dem Gesundheitsfonds ein Defizit von knapp 10 Mrd. Euro aus; die Ausgaben steigen derzeit um knapp 8 Prozent pro Jahr, die Einnahmen aber nur um rund 5 Prozent. Für 2027 wird eine Deckungslücke von rund 15 Mrd. Euro, bis 2030 von rund 40 Mrd. Euro prognostiziert.

Ohne strukturelle Gegenmaßnahmen könnten die Zusatzbeiträge bis 2030 auf rund 4,7 Prozent und der Gesamtbeitragssatz auf bis zu 19,3 Prozent steigen. Der Entwurf begründet daraus nicht nur einen sozialpolitischen, sondern ausdrücklich auch einen arbeitsmarkt- und wettbewerbspolitischen Handlungsdruck.

I. Die wichtigsten Punkte des Entwurfs

Der Entwurf ist kein punktuelles Korrekturgesetz, sondern ein breites Konsolidierungspaket. Sein Volumen liegt nach der Gesetzesbegründung bei rund 19,6 Mrd. Euro im Jahr 2027 und wächst bis 2030 auf rund 42,8 Mrd. Euro an. Davon entfallen 2027 rund 15,6 Mrd. Euro auf Minderausgaben und 4,0 Mrd. Euro auf Mehreinnahmen; der größte Block auf der Ausgabenseite sind Eingriffe bei Leistungserbringern, Herstellern und Kassen.

Kern des Entwurfs ist die Rückkehr zu einer einnahmenorientierten Ausgabenpolitik. Vergütungs- und Preissteigerungen im Gesundheitswesen sollen grundsätzlich an die jeweilige Kostenentwicklung gekoppelt, zugleich aber durch die Grundlohnrate als feste Obergrenze begrenzt werden. Nach der Begründung bringt allein diese Maßnahme 2027 rund 4,9 Mrd. Euro und 2030 rund 21 Mrd. Euro Entlastung. Der Entwurf qualifiziert diese Maßnahme selbst als zentral für die Beitragssatzstabilität.

Hinzu treten Streichungen oder Rückführungen kostenintensiver Sonderregelungen. Dazu gehören insbesondere die Rückführung der Festzuschüsse beim Zahnersatz auf das frühere Niveau, die Neuordnung der Kieferorthopädie, die Abschaffung homöopathischer und anthroposophischer Satzungsleistungen, Eingriffe bei DiGA, Hilfsmitteln, Verbandmitteln und bei der Arzneimittelpreisbildung. Bereits aus den in der Begründung bezifferten Teilbeträgen wird deutlich, dass der Entwurf systematisch auf Nutzenorientierung und auf die Beseitigung gesetzlich erzeugter Übervergütungen zielt.

Ein zweiter großer Block betrifft Leistungsabsenkungen und höhere Eigenbeteiligungen der Versicherten. Das Krankengeld soll von 70 auf 65 Prozent des Regelentgelts abgesenkt werden; beim Kinderkrankengeld wird ebenfalls reduziert. Zugleich werden die seit 2004 nicht angepassten Zuzahlungen wertaufholend erhöht und künftig dynamisiert. Für 2027 veranschlagt die Begründung hieraus 1,9 Mrd. Euro aus Leistungsanpassungen und 1,9 Mrd. Euro aus Zuzahlungen.

Auf der Einnahmenseite setzt der Entwurf auf drei Leitentscheidungen: Erstens wird der pauschale Arbeitgeberbeitrag für Minijobs auf den allgemeinen Beitragssatz zuzüglich durchschnittlichem Zusatzbeitrag angehoben. Zweitens wird die Beitragsbemessungsgrenze 2027 einmalig um rund 300 Euro monatlich erhöht. Drittens wird die beitragsfreie Mitversicherung von Ehegatten und Lebenspartnern erheblich eingeschränkt; in vielen Fällen soll stattdessen ein Beitragszuschlag von 3,5 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen erhoben werden. Kinder bleiben beitragsfrei mitversichert.

Flankierend werden Verwaltungsausgaben und Werbeaufwand der Krankenkassen gedeckelt. Verwaltungsausgaben dürfen je Versicherten nur noch im Rahmen der Grundlohnrate steigen; die Werbeausgabenobergrenze wird halbiert. Auch Vorstands- und Führungskräftevergütungen im Bereich der Selbstverwaltung werden begrenzt.

Schließlich leistet auch der Bund einen Beitrag, allerdings nicht durch echte Mehrfinanzierung, sondern durch Liquiditätsentlastung: Die Rückzahlung der in 2023, 2025 und 2026 gewährten Darlehen in Höhe von insgesamt 5,6 Mrd. Euro wird auf die Jahre 2035 bis 2039 verschoben. Das ist finanztechnisch entlastend, aber materiell keine strukturelle Lösung.

Zwischenergebnis: Reformbedarf besteht aus Sicht des Entwurfs vor allem deshalb, weil die GKV nicht mehr an einem einmaligen Finanzierungsschock leidet, sondern an einer strukturellen Schere zwischen Ausgabendynamik und beitragspflichtiger Lohnsumme. Der Entwurf reagiert darauf primär mit Ausgabenbremse, sekundär mit Belastungsverschiebungen auf Versicherte, Arbeitgeber und bestimmte Mitgliedergruppen.

II. Kritische Auseinandersetzung: Warum sollen die Krankheitskosten für Bürgergeldempfänger weiter bezahlt werden?

Juristisch ist zunächst strikt zu trennen zwischen der Frage, ob diese Gesundheitskosten getragen werden müssen, und der Frage, wer sie tragen muss.

Dass die Behandlungskosten von Bürgergeldbeziehern überhaupt finanziert werden müssen, ist nach geltendem Recht eindeutig. Beziehende von Bürgergeld sind in der GKV pflichtversichert; die Beiträge werden nicht von ihnen selbst, sondern vom Bund getragen. Das folgt aus der Systementscheidung des SGB V. 

Daraus folgt der erste zentrale Punkt: Ein vollständiges Herausnehmen dieser Personengruppe aus der Gesundheitsfinanzierung wäre keine bloße Sparmaßnahme, sondern ein Systembruch. Es ginge nicht um Kürzung eines Randvorteils, sondern um die Infragestellung des krankenversicherungsrechtlichen Basisschutzes für eine gesetzlich pflichtversicherte Personengruppe. Das stünde in einem erheblichen Spannungsverhältnis zu der gesetzlichen Versicherungspflicht, zum Sozialstaatsprinzip und zur staatlichen Schutzverantwortung für Leben und körperliche Unversehrtheit. Diese Kosten „nicht mehr zu bezahlen“, ist daher rechtlich etwas grundlegend anderes als sie anders zu finanzieren. 

Die ökonomisch und ordnungspolitisch entscheidende Frage lautet deshalb nicht:

Soll die Behandlung weiter bezahlt werden? Sondern: Soll sie weiterhin über lohnbezogene GKV-Beiträge quersubventioniert werden?

Gerade hier liegt die Schwäche des Entwurfs. Das BMG selbst hat 2025 öffentlich erklärt, die GKV sei wegen der nicht kostendeckenden pauschalen Beiträge für Bürgergeldempfänger um rund 10 Mrd. Euro pro Jahr strukturell unterfinanziert. Auch in der Regierungsbefragung im Bundestag wurde diese Größenordnung ausdrücklich thematisiert. (BMG)

Ökonomisch ist diese Unterdeckung hoch problematisch. Die Gesundheitsversorgung von Bürgergeldempfängern ist ihrem Gehalt nach keine klassische beitragsäquivalente Versicherungsleistung aus Erwerbseinkommen, sondern eine gesamtgesellschaftliche Sozialaufgabe. Wird sie gleichwohl nicht aus allgemeinen Steuermitteln, sondern über die GKV-Beitragsbasis finanziert, entstehen drei Fehlwirkungen.

Erstens werden Lohnnebenkosten künstlich erhöht. Der Entwurf selbst begründet seinen Reformbedarf mit der Gefährdung von Nettoeinkommen, Arbeitskosten und Wettbewerbsfähigkeit durch steigende Beitragssätze. Wenn das zutrifft, ist es inkonsequent, einen zweistelligen Milliardenbetrag an gesamtgesellschaftlichen Lasten weiter im Beitragskanal zu belassen. (BMG)

Zweitens führt diese Konstruktion zu einer Intransparenz der Staatsfinanzierung. Der Bundeszuschuss deckt nach BMG-Angaben pauschal versicherungsfremde Leistungen ab und beträgt regulär 14,5 Mrd. Euro; daneben gibt es Sonderzuschüsse und Darlehen. Wenn zugleich ein weiterer großer Block sozialstaatlicher Lasten nicht kostendeckend refinanziert wird, verlagert der Staat faktisch Haushaltsaufgaben in die Selbstverwaltung der GKV. Das ist haushaltspolitisch eine Verschiebung vom Steuer- in den Beitragsstaat. (BMG)

Drittens wird die GKV damit verteilungs- und wettbewerbspolitisch verzerrt. Arbeitgeber und beitragspflichtig Beschäftigte finanzieren dann über paritätische Beiträge Aufgaben mit, die nach ihrer Struktur nicht an Erwerbstätigkeit, sondern an Hilfebedürftigkeit anknüpfen. Das belastet legale Beschäftigung und mindert die Systemklarheit. Gerade der Entwurf beruft sich aber auf Beitragsgerechtigkeit und auf die Notwendigkeit, zusätzliche Belastungen zu vermeiden.

Juristisch tragfähig ist daher nicht die These, diese Krankheitskosten dürften entfallen. Tragfähig ist vielmehr die These, dass ihre Nicht-Erstattung durch den Bund systemwidrig ist, soweit die GKV dadurch strukturell belastet wird. Das BMG bezeichnet den Bundeszuschuss selbst als Finanzierung versicherungsfremder Leistungen. Wenn die Versorgung von Bürgergeldempfängern eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe ist, spricht viel dafür, sie konsequent und kostendeckend aus dem Bundeshaushalt zu finanzieren statt partiell über beitragspflichtige Einkommen. (BMG)

Ist dies der größte Einsparposten?

Als Aussage über den vorliegenden Entwurf: nein, denn der Entwurf setzt dort nicht an. Sein größter ausdrücklich ausgewiesener Einzelblock ist 2027 die einnahmenorientierte Ausgabenpolitik mit rund 4,9 Mrd. Euro; das gesamte Maßnahmenpaket erreicht 19,6 Mrd. Euro.

Als Aussage über nicht genutzte Reformoptionen: sehr wahrscheinlich ja oder jedenfalls einer der größten Einzelposten. Denn die öffentlich vom BMG genannte strukturelle Unterdeckung wegen der nicht kostendeckenden Bürgergeld-Beiträge liegt bei rund 10 Mrd. Euro jährlich. Diese Größenordnung läge deutlich über den meisten im Entwurf einzeln ausgewiesenen Maßnahmen und sogar über vielen gesamten Teilpaketen. (BMG)

Deshalb lautet die sachgerechte juristisch-ökonomische Schlussfolgerung:

Die Krankheitskosten von Bürgergeldempfängern müssen weiter bezahlt werden, weil der Krankenversicherungsschutz dieser Personengruppe gesetzlich angeordnet ist und ein Entzug der Finanzierung rechtlich wie sozialstaatlich nicht tragfähig wäre. Nicht tragfähig ist aber, diese gesamtgesellschaftliche Aufgabe weiterhin in erheblichem Umfang auf die GKV-Beitragszahler abzuwälzen. Der eigentliche Reformhebel wäre daher nicht Leistungsentzug, sondern vollständige und kostendeckende Steuerfinanzierung durch den Bund. Gerade im Lichte der vom Entwurf selbst beschworenen Beitragsstabilität wäre dies systematisch sauberer, haushaltswahrhaftiger und arbeitsmarktökonomisch weniger verzerrend als die nun vorgesehenen Belastungen über Zuzahlungen, Krankengeldkürzungen und höhere Beiträge.